* 報名身分 | Applicant Status

當然代表 Ex-Officio Delegate
代表 Delegate
觀察員 Observer
輔導法師 Monastic Advisor

身份別確認

報名身份	世總職稱	中華職稱
當然代表	世總長者 世總理事 世總各主任委員 世總各副主任委員 檀、教講師 世總秘書長 世總法制長 世總財務長 世總各洲副祕書長 協會督導 協會會長	中華總會長 中華副總會長 中華理事 中華監事長 中華監事 候補理事 區協會會長
代表	協會副會長 協會理事 協會監事長、監事 輔導法師 分會長 協會顧問	區副會長 區委員 督導長
觀察員	協會秘書長 協會財務長、副財務長 協會幹部 協會會員 分副會長 分會委員 分會幹部 分會督導 會員	分會督導 分會會長 分會幹部 監獄佈教師
輔導法師	輔導法師

會員證號 | Membership Card No.(Ex:B11111111111111)

* 護照號碼 | Passport No.(馬來西亞人士請填寫身份證字號)

中文姓名 | Chinese name (ex: 王小明) （法師請填法名，ex: 覺培法師）

英文姓名 | English name (first name, family name)(ex: Xiao-Ming Wang)

* 性別 | Gender

在家男眾 Male
在家女眾 Female
男眾法師Venerable(Male)
女眾法師Venerable(Female)

* 國籍(ex:馬來西亞) | Nationality (ex: Malaysia)

* 出生日期 (ex: 1980/03/30) | Date of Birth (yyyy / mm / dd)

* 使用語言(可複選) | Language (multiple selections)

華語 Chinese
英語 English
日語 Japanese
韓語 Korean
粤語 Cantonese
其他 Other

* 電子信箱 (本人若無，請寫會長信箱。ex: bliaworldconference.hsingma@gmail.com) | E-mail(If you don’t have one, please type in the BLIA chapter president’s e-mail.)

聯絡電話 (ex: +60-7-5504433 ) | Telephone (Country Code + Area + no.)

行動電話 (ex: +60-16-1234567) | Mobile no. (Country Code + mobile no.)

傳真電話 ( 國碼 + 區碼 + 傳真號碼 ) | Fax (Country Code + Area + fax.)

病例史 | health record

世界總會職稱(可複選) | Title of World Headquarters (multiple selections)

世界總會總會長 President
世界總會副總會長 Deputy President
世界總會長者 Elder Advisor
世界總會理事 Director
世界總會顧問 Advisor
世界總會主任委員 Committee Director
世界總會副主任委員 Deputy Committee Director
世界總會秘書長 Secretary General
世界總會副秘書長 Vice Secretary General
世界總會財務長 Treasurer
世界總會法制長 Legal Affairs Officer
世界總會檀教師 Lay Dharma Teacher
世界總會檀講師 Lay Dharma Lecturer
無 None
其他 Other

協會職稱 | Title of Chapter

協會督導 Elder Adviso
協會會長 Chapter President
協會副會長 Chapter Vice President
協會理事 Chapter Director
協會監事 Chapter Supervisor
協會秘書長 Chapter Secretary General
協會財務長 Chapter Financial Officer
協會幹部 Chapter Staff
協會顧問 Chapter Advisor
輔導法師 Monastic Advisor
無 None
其他 Other

所屬協/分會名稱（請寫全銜，例：南馬協會）| Respective Subchapter

分會職稱（含馬來西亞） | Title of Subchapter

分會督導 Subchapter Advisor
分會會長 Subchapter President
分會幹部 Subchapter Staff
分會會員 Subchapter Member
輔導法師 Monastic Advisor
無 None

請上傳2吋大頭照(4.5cm*3.5cm) | Please upload 2 inch head shot(4.5cm*3.5cm)